दागी राशन की दुकान व गैस ऐजेन्सी

क्र.	:		तारीख	:
वार्ड	:
जिला	:		राज्य	:

1. दुकान का नाम	:
2. दुकान का पता	:

3. लायसेन्स नं.	:
4. मालिक का नाम	:
5. मालिक का पता	:
6. शैक्षणिक योग्यता	:
7. शुरुवाती आर्थिक स्थिती व आज की आर्थिक स्थिती का ब्यौरा	:
8. दर्ज किये गये मुकदमों / शिकायतों का ब्यौरा	:
9. दी गई सजा / जुर्माने का विवरण	:

विवरण :

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